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Pflegeversicherung



Aufgrund der wachsenden Zahl älterer und hochbetagter Menschen, mit der auch das Lebensrisiko „Pflegebedürftigkeit“ steigt, wurde 1995 die Pflegeversicherung eingeführt. Das Pflegeversicherungsgesetz ist neben der Renten-, Kranken-, Arbeitslosen- und Unfallversicherung die fünfte eigenständige Säule der Sozialversicherung. Die Pflegeversicherung soll das finanzielle Risiko einer Pflegebedürftigkeit absichern und dem Pflegebedürftigen die notwendigen Hilfen ermöglichen. Pflegeleistungen nach dem PflegeVG kann jeder Bedürftige beantragen, der Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung ist. Träger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen. Ihre Aufgaben werden von den gesetzlichen Krankenkassen wahrgenommen.

Für Privatversicherte besteht die Verpflichtung zum Abschluss einer privaten Pflegeversicherung.

Die Leistungen der Pflegeversicherung werden unterschieden nach Art der Leistung, d. h., ob der Pflegebedürftige zu Hause oder stationär versorgt wird, und nach der ermittelten Pflegestufe. Pflegebedürftige, die zu Hause gepflegt werden, können wählen zwischen Sachleistungen (d. h. sie werden komplett von einem ambulanten Pflegedienst versorgt), Geldleistungen (Pflegegeld, d. h. sie werden vollständig von Angehörigen oder Bekannten versorgt) oder einer Kombination aus Sach- und Geldleistungen (d. h. ein Teil der Versorgung wird von einem ambulanten Pflegedienst übernommen, ein anderer Teil von Angehörigen). Pflegebedürftige, die in einem Pflegeheim untergebracht sind, haben Anspruch auf vollstationäre Zuschüsse, die sich nach der ermittelten Pflegestufe ergeben. Der Zuschuss ist für pflegebedingte Aufwendungen und eine soziale Betreuung gedacht. Die Kosten für Unterbringung und Verpflegung müssen die Pflegebedürftigen selbst tragen.

Die Pflegeversicherung zahlt die Kosten für Grundpflege und Sachleistungen (wie z. B. Verbandsmaterial), während die Krankenkasse die Behandlungspflege (ärztlich verordnete Maßnahmen), die Kosten für Medikamente und ärztliche Behandlungen übernimmt.

Die gesetzlichen Rahmenbedingungen in Deutschland für die Leistungen und Kostenübernahmen der Pflege alter Menschen

Gesetzliche Grundlage

Definition

Pflegeversicherungsgesetz (PflegeVG, SGB XI)1

Dienst-, Sach- und Geldleistungen für Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Art und Umfang der Leistungen richten sich nach der Schwere der Pflegebedürftigkeit und danach, ob häusliche, teilstationäre oder vollstationäre Pflege in Anspruch genommen wird (§ 4).

Krankenversicherungsgesetz (SGB V)1

Häusliche Grund- und Behandlungspflege mit hauswirtschaftlicher Versorgung, wenn die Behandlung im Krankenhaus angezeigt, aber unmöglich ist oder verkürzt bzw. verhindert werden kann (§ 37).

Bundessozialhilfegesetz (BSHG)

Hilfe zum Lebensunterhalt für Menschen ohne ausreichendes eigenes Einkommen, auch häusliche Pflege, Pflegehilfsmittel, teilstationäre und Kurzzeitpflege. Vollstationäre Pflege, sofern die ambulanten Leistungen nicht ausreichen (§§ 1 und 68).

1 SGB = Deutsches Sozialgesetzbuch

Antragstellung und Gutachterbesuch

Um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten, muss bei der Krankenkasse des Betroffenen ein Antrag auf Anerkennung der Pflegebedürftigkeit gestellt werden. Nach Möglichkeit sollte der Antrag gemeinsam mit dem betreuenden Pflegedienst oder dem Hausarzt ausgefüllt werden, denn diese Personengruppen verfügen über Erfahrungen im Umgang mit Krankenkassen und deren Formularwesen.

Jeder Antragsteller wird von Gutachtern des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) zu Hause, im Krankenhaus oder im Heim besucht. Der Besuch wird vorher angekündigt. Die Gutachter prüfen, ob der Betroffene bei den Verrichtungen des täglichen Lebens beeinträchtigt ist und in welchem Umfang. Sie prüfen die Möglichkeiten der medizinischen Rehabilitation und geben Empfehlungen zur Versorgung mit Hilfsmitteln. Beim MDK-Besuch sollte immer eine Vertrauensperson oder der betreuende Pflegedienst anwesend sein, denn viele Betroffene empfinden die Gutachtersituation als peinlich und versuchen, ihren Hilfebedarf zu bagatellisieren.

Auf der Basis des Gutachtens stellt die Pflegekasse das Vorliegen einer Pflegebedürftigkeit und die Pflegestufe fest. Anhand dieser Einstufung erhält der Betroffene dann Leistungen aus der Pflegeversicherung. Die Leistungen werden rückwirkend ab dem Antragsdatum gewährt.


Von: gesundheit-heute.de; Ruth Mamerow, Dr. med. Arne Schäffler | zuletzt geändert am 21.03.2016 um 18:27


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